Генетический риск нарушений системы свертывания крови

 Нарушения в системе свертывания крови

Система свертывания крови, или гемостаз, в организме человека выполняет одну из важнейших функций. С одной стороны — защищает от кровотечений (противосвертывающий компонент системы), с другой — предупреждает (свертывающий компонент) образование тромбов (сгустков крови). В норме свертывающий и противо-свертывающий компоненты системы гемостаза уравновешены, что позволяет крови находиться в жидком состоянии и одновременно препятствовать кровопотерям и тромбозам.

Дефекты в системе свертывания крови (гемостаза) могут быть генетическими, то есть переданными по наследству, иприобретенными. Нарушения гемостаза могут предрасполагать как к кровоточивости и кровотечениям (например, всем известная гемофилия), так и к повышению свертывания крови (тромбофилии). Последние наблюдаются гораздо чаще. С такими нарушениями часто встречаются акушеры-гинекологи, поскольку многие осложнения беременности и родов сопровождаются кровотечениями и тромбозами. В последние годы установлено, что нарушения свертывания крови, как генетически обусловленные, так и приобретенные при многих аутоиммунных заболеваниях, могут быть причиной внутриутробной гибели плода, невынашивания беременности, бесплодия, серьезных осложнений беременности (гестозов, преждевременной отслойки плаценты, анемии и др.). Исследование системы свертывания крови в таких случаях позволяет дать ответ на многие неясные вопросы.

К приобретенным нарушениям гемостаза приводят длительные хронические инфекции, стрессы, травмы, ожирение, эндокринные и онкологические заболевания, длительный прием некоторых лекарственных средств.

Среди вредных привычек, приводящих к изменениям свертывания крови, приводит курение. Недаром в группе риска развития инсульта и инфаркта курение рассматривается одной из ведущих причин. Курение приводит к усилению свертывания крови и предрасполагает к тромбозам, а это, в свою очередь, служит ведущим механизмом инсульта и инфаркта. Ситуация еще более усложняется, если у курильщика имеются генетические дефекты свертывающей системы. С возрастом также повышается активность свертывающего компонента гемостаза. Поэтому возраст также является фактором риска развития инсультов и инфарктов.

К наиболее частым причинам нарушения свертывания крови относятся:

— антифосфолипидный синдром — патология, при которой происходит образование антител к фосфолипидам собственного организма. Проявления антифосфоли-пидного синдрома включают в себя не только акушерские осложнения (ранние выкидыши, гестоз, плацентарная недостаточность и др.), но и различные сердечнососудистые, неврологические, кожные проявления.

— наследственные нарушения гемостаза в результате нарушения структуры опеделенных генов (мутация Лейдена, гипергомоци-стеинемия, дефициты естественных проти-восвертывающих белков — протеинов С, S и антитромбина III и др.

В норме беременность сопровождается повышением свертывания крови, особенно на последних сроках. Это является приспособлением, которое препятствует патологической кровопотере во время родов. При наличии нарушений гемостаза, предрасполагающих к тромбозам, беременность без соответствующей коррекции этих нарушений часто сопровождается серьезными осложнениями: гестозами, преждевременной отслойкой плаценты, угрозой прерывания беременности, выкидышами на разных сроках и преждевременными родами, а также увеличением риска смерти от инсульта и инфаркта вследствие образования тромбов. Нарушения гемостаза вообще могут никак не выдавать себя до беременности, а проявиться именно в период беременности, при каких-либо оперативных вмешательствах или при использовании гормональной контрацепции.

Беременность вообще может не наступить, поскольку такие нарушения приводят к потере эмбриона на ранних стадиях (особенно при антифосфолипидном синдроме) вследствие невозможности оплодотворенной яйцеклетки имплантироваться в слизистую оболочку матки. Это называется преэмбрионической потерей плода. Клинически это проявляется очередной менструацией, а женщина остается бесплодной с диагнозом «неясная форма бесплодия».

Ранее считалось, что тромбозы непредотвратимы. Теперь же с появлением современной диагностики и высокоэффективных препаратов появилась возможность их предупреждения.

Исследование системы свертывания крови позволяет заблаговременно прогнозировать риск осложнений беременности и принять меры для их предупреждения. Исследование гемостаза рекомендуется всем женщинам, планирующим беременность, особенно тем, кто страдает ожирением, гипертонической болезнью, варикозным расширением вен, бесплодием; у кого были в прошлом невынашивания беременности и преждевременные роды, мертворож-дение, осложнения во время предыдущих беременностей и родов, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения, чьи мамы и бабушки имели осложнения беременности.

Некоторые важные методы диагностики (особенно определение генетических форм тромбофилии) остаются очень сложными и дорогими, а поэтому не всегда доступными. Тем не менее большим достижением является то, что зная ту или иную патологию гемостаза еще до беременности или на самых ранних ее сроках, можно провести профилактическое лечение и добиться наступления беременности, пролонгирования беременности до оптимального срока родов у женщин с невынашиванием и даже спасти жизнь Вам и Вашему будущему ребенку.

На сегодняшний день используется целая группа лекарственных препаратов еще на этапе планирования беременности. К ним относятся препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов, антикоагулянты, полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты, фолиевая кислота и витаминно-минеральные комплексы. Ту или иную терапию назначают в зависимости от формы и степени нарушения гемостаза индивидуально. Лечение продолжается в течение всей беременности. В этом случае вероятность благополучного исхода беременности высока и при правильном и своевременном лечении достигает 95%.

Ген, полиморфизм

«нейтраль-ный» аллель

Аллель «риска»

Возможные проявления генотипов с аллелями «риска»

Фибриноген beta-субъединица, коагуляционный фактор I,FGB: -455 G>A

G/G

G/A, A/A

Частота 5-10%

Повышение уровня фибриногена в крови на 10-30%. Повышенный в 2,6 раза риск инсульта с многоочаговостью поражений. Привычное невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода.

Протромбин, коагуляционный фактор II, F2: 20210 G>A

G/G

G/A, A/A

Частота 2-5%

Повышение уровня протромбина в плазме на 30%. Потеря плода в 1 триместре, невынашивание, беременности, гестозы, фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плода, отслойка плаценты, венозные тромбозы, повышение риска послеоперационных тромбозов. Ишемический инсульт, увеличение риска развития тромбоэмболии в 3 раза.

Коагуляционный фактор V,F5: 1691 G>A

G/G

G/A, A/A

(Лейден-ская мутация)

Частота 2-3%

Резистентность к активированному протеину С. Потеря плода во 2 и 3 триместрах,тромбоз вен нижних конечностей, ТЭЛА, тромбозы церебральных сосудов и ишемический инсульт, артериальные тромбозы в молодом возрасте. При приеме гормональных контрацептивов риск тромбозов повышается в 6-9 раз.

Ингибитор активатора плазминогена типа I

SERPINE1,

PAI-1: -675 5G>4G

5G/5G

5G/4G, 4G/4G

Частота 5-8%

Повышение уровня PAI-1 в крови, снижение фибринолитической активности крови. Привычное невынашивание беременности, увеличение риска развития тяжелого гестоза в 2-4 раза, гипоксия плода. Повышение риска коронарных нарушений в 1,3 раза.

α-2 интегрин (тромбоцитарный рецептор к коллагену) ITGA2: 807 C>T

Гликопротеин Ia (VLA-2 рецептор

C/C

С/Т, Т/Т

Частота 8-15%

Повышенный риск послеоперационных тромбозов. Увеличение скорости адгезии тромбоцитов. Повышен риск инфоркта миокарда (в 2,8 раза) и ишемического инсульта. Развитие тромбоэмболических заболеваний, постангиопластических тромбозов

β-интегрин (тромбоцитарный рецептор фибриногена)ITGB3: 1565 T>C

(Гликопротеин IIIa (GpIIIa)

Т/Т

Т/С, С/С

Частота 20-30%

Низкая эффективность терапии аспирином. Повышенный риск развития инфаркта миокарда и тромбоэмболии. Изменение свойств рецептора приводит к гиперагрегации тромбоцитов. Посттранфузионная тромбоцитопения. Повышенный риск потери плода на ранних сроках.

F7: C>T (Arg353Gln) (Коагуляционный фактор VII)

С/С

С/Т, Т/Т частота 10-20%

Понижение уровня фактора VII в крови на 30%. 2-х кратное снижение риска инфаркта миокарда. У новорожденных геморрагический диатез, кровотечение из пупочной ранки, слизистой оболочки носа, ЖКТ.

F13A1: 9G>T (Val34Leu) (Коагуляционный фактор XIII)

G/G

G/T, T/T частота 12-20%

Понижение уровня фактора ХIII, уменьшение риска венозных тромбозов. Геморранический синдром, олигоспермия у мужчин с генотипом Т/Т, гемартрозы.